Mirties kriterijus
5 faktai apie žmogaus mirties konstatavimo problemą skirtingais istoriniais laikotarpiais.
Ilgą laiką medicinai įvertinti žmogaus mirtį nebuvo aktuali problema. Gyvenimo kriterijumi buvo kvėpavimas ir širdies plakimas, tai yra sielos pasireiškimas, kurį įkvėpė pats Dievas, todėl ilgą laiką žmogus, kuris būdavo šalia mirštančiojo, iki paskutinės jo minutės, buvo kunigas. Nuo Hipokrato laikų gydytojai manė, kad tiems, kuriuos jau nugalėjo liga, medicina neturėtų „tiesti rankos“. Gydytojai mokėsi atpažinti mirties ženklus, liudijančius ne pačią mirtį, o jos artėjimą, jog iš karto po neišvengiamos baigties nustatymo, nutrauktų gydymą. Hipokrato knygose aprašyti žmogaus veido pokyčiai prieš mirtį. „Hipokrato veidas“: tai paaštrėjusi nosis, drumzlinos akys, šaltos ir susitraukusios ausys, kurių galiukai atsivertę, sukietėjusi, išsitempusi ir sausa, švino spalvos kaktos oda.
- Mirties nustatymas praėjusiuose šimtmečiuose
XVII-XVIII a. Europos kultūroje klestėjo baimė būti palaidotam esant gyvam, dominavo neapibrėžtumas ir dviprasmybė santykyje su gyvenimu, tarp mirties ir jos ribų. Žinomas Petrarkos pavyzdys, kai jis jau buvo paruoštas laidotuvėms, o pragyveno dar daugiau nei 40 metų ir parašė savo garsiausius kūrinius. Tais laikais žmonės dažnai užsisakydavo karstus su signalizacijos sistema: vėliavėlėmis, garso ir net evakuacijos įranga. Kaip atsakas į paniką įvyko mirties medikalizacija, kuri pasireiškė mirties konstatavimo metodais ir kriterijais, žinomais tik medicinos specialistams, o taip pat nustatė mirties diagnozavimo taisykles. XX a. prad., pavyzdžiui, Prancūzijoje tvirtai surišdavo mirštančiajam pirštą: jei kraujotaka funkcionuodavo, o piršto spalva pasikeisdavo, žmogus būdavo prisipažįstamas gyvu. Anglijoje nutiko nuostabus įvykis: vienas pulkininkas, kuris tarnavo Indijoje ir išmanė jogos praktikas, Anglijos gydytojų konsiliumui demonstravo širdies sustojimą. Laikantis tuometinių taisyklių, jam išrašydavo mirties liudijimą. Jį jis pasiimdavo, išeidavo ir vėliau grįždavo iš naujo.
- Mokslinio kriterijaus mirties nustatymui paieška
Vystantis mokslinei medicinai, reanimacijos ir anesteziologijos pažanga padarė aktualų kriterijaus patikslinimo klausimą, leidžiantį atskirti gyvenimą ir mirtį. Medicinai iškilo mirties kriterijaus paieškos klausimas, kuris būtų, viena vertus, objektyvus ir pagrįstas, besiremiantis mokslo duomenimis, kita vertus, būtų praktiškai įmanomas, t. y. gydytojų pritaikomas įvairiose aplinkose ir sąlygose. Problemos svorį sudarė tokio mirties kriterijaus paieška, kuri maksimaliai atitiktų žmogaus pasaulėžiūrą. Pavyzdžiui, stačiatikiams pagrindinis žmogaus organas – širdis, todėl aplankius mirčiai neplakančios širdies kriterijus tenkino religinių pažiūrų žmones, bet netiko paplitus dirbtinių kraujotakos palaikymo įrenginių ar transplantacijos laikais. Medicina ilgą laiką siekė surasti norimą kriterijų. Situacija pradėjo keistis tik XX a. antroje pusėje, kai mokslinėje medicinoje buvo įdiegtas lygybės ženklas tarp smegenų mirties ir žmogaus mirties. Žmogaus mirtimi buvo laikoma nepataisoma destrukcija ir/arba disfunkcija kritinių organizmo sistemų, t. y. sistemų, kurios negalėjo būti pakeistos dirbtinėmis sistemomis – biologinėmis, cheminėmis, elektros ar kitomis. Šiuo aspektu, medicinos technologijų sistemos plėtra kritine organizmo sistema pripažįsta protą. Tačiau galimi net trys „smegenų mirties“ koncepcijos paaiškinimai.
Pirma – tai totali smegenų mirtis kaip visumos. Galima antroji situacija, kai miršta smegenų kamienas, bet trumpą laiką dar išsilaiko kamieno darbo požymiai didžiuosiuose smegenų pusrutuliuose. Trečioji situacija atsiranda, kai, atvirkščiai, smegenų kamienas funkcionuoja, žmogus, padedant specialiai aparatūrai, maitinasi ir kvėpuoja, tačiau jo smegenų funkcijos prarastos. Diskusijos eigoje, kurią traktuotę laikyti mirties kriterijumi, medicina ilgai suko sau galvą. Reanimacijos išsivystymas pirmaujančioje svarbioje, fundamentalioje medicinos srityje padėjo išplėsti atotrūkį tarp „akivaizdžiai gyvas“ ir „akivaizdžiai miręs“. Kitu stimuliuojančiu veiksniu tapo transplantacijos raida. Paimti gyvybiškai svarbius organus iš mirusio donoro galima tik po to, kai diagnozuojama mirtis. Turimas laikas medicinos darbuotojams organų išėmimui, tarp mirties konstatavimo ir ribinio organų gyvybingumo išlikimo taško, labai trumpas. Susidarė tokia situacija, jog medicina pradėjo skatinti teisiškai reikšmingus mirties nustatymo kriterijus, kad transplantacijos progresas nepapultų į konfliktą su teise ir pasaulėžiūra.
- Sprendimo priėmimas apie žmogaus mirtį
Šiuolaikinės medicinos galimybės mirties faktą daro ne tiek natūralių duotų įvykių rezultatu, kiek kontroliuojamu įvykiu, kuris priklauso nuo trečiųjų šalių. Pavyzdžiui, palestiniečių lyderio Jasiro Arafato mirties faktas 2004 m. ligoninėje, netoli Paryžiaus, tapo sutartimi tarp Palestinos valdžios ir jo šeimos, mirties momentu buvo laikomas atjungimo nuo gyvybės palaikymo aparatų laikas.
Šiandien daugelyje šalių mirties kriterijumi laikoma smegenų mirtis kaip visumos. Tačiau tiesioginiam tokio kriterijaus taikymui, gydytojai privalo turėti sudėtingus, techninius diagnostikos įgūdžius. Todėl šiuolaikinis smegenų mirties kriterijus yra naudojamas sunkiais atvejais, kai, pavyzdžiui, be sąmonės esančiam pacientui plaka širdis. Gydytojams leidžiama nustatyti mirtį ir remiantis tradiciniais kriterijais, t. y., kai nebekvėpuoja, sustoja širdis ir kraujo apytaka – nesant ar esant neefektyviai reanimacijai, ar praėjus reanimacijos laikui, nesuderinamu su smegenų veiklos atstatymu, t. y., priklausomai nuo situacijos. Kai kuriose šalyse įstatymai leidžia atsisakyti nuo šio mirties kriterijaus, tuo atveju, jei pacientas būdamas gyvas, ar jo artimieji po jo mirties, nesutinka su šiuo kriterijumi. Tokia taisyklė taikoma Danijoje, taip pat kai kuriose JAV valstijose (New York ir New Jersey). Vienintelis organas, kuris šiuo metu dar nėra pakeičiamas dirbtiniu analogu – tai smegenys. Todėl smegenų mirtis ir žmogaus mirtis sutapatinamos. Galima įsivaizduoti situaciją ateityje, kai tam tikras smegenų funkcijas galės atlikti techninės kontrolės sistemomis, tuomet diskusija vėl atnaujins.
- „Vegetacinės būklės“ problema
„Smegenų mirties“ kriterijaus priėmimas sukelia daug problemų, kaip pasielgti su žmogumi, kuris randasi „stabilioje vegetacinėje būklėje“. Terminas „stabili vegetacinė būklė“ šiuolaikinėje medicinoje labai neaiškus. Vis daugėja informacijos apie žmones išėjusius iš šios būsenos per ilgą laiko intervalą, todėl medicinai sunku nustatyti terminą, per kurį žmogus, netekęs sąmonės, turi būti prižiūrimas ir stebimas, o kada gyvybę palaikančią veiklą sustabdyti. Šiuo metu nėra bendros pozicijos dėl tokio termino, po kurio galima būtų pasakyti, kad stovis negrįžtamas. Skirtumas tarp gyvenimo ir mirties dažnai priklauso nuo atsakymo į klausimą apie pacientų, sunkiai sergančių po smegenų traumų, sąmonę, ir jo atsigavimo tikimybės įvertinimo.
Funkcinis smegenų vaizdavimas, kuris naudojamas šiandien, žymiai pranašesnis už kitus sąmonės vertinimo metodus, jo pagalba galima aptikti paslėptus pacientų kognityvinius procesus, kurie nėra pastebimi įprastais tyrimais. Bet neurovizualinis tyrimų metodas yra brangus ir nėra plačiai prieinamas. Atsiranda etinis klausimas, kaip gydyti žmones, jei jiems nustatytas būsenos negrįžtamumas: ar galima atjungti gyvybės palaikymo įrangą? Juk gydytojų diagnozė, remiantis mirties kriterijumi, gali sukelti ir jau sukelia tokias situacijas, kai gydytojai, išjungdami gyvybės palaikymo prietaisus pagal medicininius parodymus ir pagal įstatymą, susiduria su jų pozicijos atmetimu, pavyzdžiui, artimųjų. Tokio kriterijaus įtvirtinimas kaip smegenų mirtis – tai ne tik užduotis apibrėžti medicinos srityje teisinę normą, tai ir būtinybė, kad visuomenė pripažintų tokį kriterijų.
- Organų donorystė po mirties
Šiuolaikinė civilizacijos kultūra – tai hedonistiško tipo kultūra, kai dominuoja malonumo siekimo idėja. Taigi, mirtis pripažįstama kaip įvykis, nesuderinamas su malonumu, ir visos kalbos apie mirtį tam tikru mastu yra tabu. Idėja, kad savo kūnu po mirties gali disponuoti, gali paaukoti savo organus po mirties į Kitam, jo gyvybei išgelbėti, dar sunkiai suvokiama visuomenėje. Kaip religinei, taip ir pasaulietinei sąmonei, miręs kūnas turi ypatingą statusą. Visos pasaulio religijos draudžia žaloti mirusiojo kūną, pirmenybę teikia rūpestingam ir pagarbiam požiūriui, laiku palaidojant pagal tam tikras taisykles. Transplantacijos išsivystymas didžia dalimi priklauso nuo smegenų mirties kriterijaus įtvirtinimo. Juk organai turi būti pašalinti po mirties patvirtinimo, bet iki negrįžtamų pokyčių organizme. Siekiant išvengti piktnaudžiavimo, organų donorystės klausimai sprendžiami ir įtvirtinami įstatymais, remiantis „sutikimo prezumpcija“.
Pagal šią sistemą, jei savo gyvenimo metu, žmogus oficialiai nepaprieštaravo dėl jo organų pašalinimo staigios mirties atveju, jis laikomas potencialiu donoru. Organų išėmimas iš donorų, kuriems nustatyta smegenų mirtis, laikomas etiškai priimtinas tik visiškai laikantis nustatytų diagnostikos reikalavimų (gydytojų įrodytas smegenų funkcijų negrįžtamumas). Pastaraisiais metais kyla diskusijos apie teisinį perėjimą į kitokią organus išėmimo pas mirusiuosius sistemą – į „nesutikimo prezumpciją“ (į „prašomą sutikimą“). Kalbama apie tai, kad žmogus iš anksto, būdamas gyvas, išreiškia savo požiūrį į donorystę, jo požiūris nulemia sutikimą išimti organus po mirties nustatymo. Aptariama ir tai, kad jo šeimos nariai gali pareikšti savo sutikimą, jei mirusysis nepaliko jokių pareiškimų. Ši organų išėmimo sistema iš esmės gina individo teises į autonomiją, priimant sprendimus apie savo kūniškumą, gerbia žmogaus teisę atsisakyti būti donoru. Priemonės, kuriomis siekiama nustatyti piliečių poziciją, mažina donorų organų trūkumą.
Medicinos uždavinys ne tik laikytis griežtų mokslinių kriterijų. Šiuolaikinei medicinai labai svarbi užduotis derinti savo vystymosi perspektyvas su visuomenės raidos tendencijomis, su etinėmis egzistencinėmis žmogaus ir žmonijos vertybėmis.
Rusų filosofė, filosofinių problemų specialistė biologijos ir medicinos srityse – Jelena Bryzgalina (Елена Брызгалина)
Parengė Živilė Filmanavičiūtė
Naujausi komentarai